الوصف الوظيفي
الهدف من الوظيفة هو ضمان ضبط الإنفاق الطبي (لخدمات المرضى الداخليين والخارجيين) من خلال التأكد من أن قرارات الموافقات المسبقة تتوافق مع لوائح ساما (SAMA) ومجلس الضمان الصحي (CCHI)، والإرشادات الطبية المعتمدة، وأعلى معايير الجودة الطبية، مع الحفاظ على صحة وسلامة الأعضاء، وبما يتماشى مع قيم شركة بوبا (Bupa Values).
مراجعة الحالات (للمرضى الداخليين والخارجيين) بناءً على الممارسات الطبية الشائعة، ووفقًا لبروتوكولات وسياسات بوبا.
التأكد من أن القرارات تتوافق مع أفضل المعايير الطبية وشروط وأحكام الاتفاقيات، وذلك لمنع إساءة الاستخدام، والاحتيال، والعلاج المفرط.
ضمان اتخاذ قرارات طبية عالية الجودة بدون أي ملاحظات سلبية على مؤشر الجودة (QDI A أو B).
التأكد من أن القرارات الطبية متسقة ويتم تنفيذها بناءً على الإرشادات السريرية والممارسات المعتمدة من قبل الشركة.
ضمان تحقيق رضا العملاء العالي بما يتماشى مع قيم واستراتيجية بوبا.
تحقيق الأهداف اليومية من حيث الإنتاجية وسرعة الاستجابة.
ضمان التطبيق السليم للمهارات السريرية في اتخاذ القرار.
الإبلاغ عن جميع المطالبات عالية القيمة وفقًا للإجراءات المتفق عليها.
تحديد والإبلاغ عن حالات الاحتيال، أو إساءة الاستخدام، أو الاختيار غير العادل.
تطبيق الشروط والأحكام الخاصة بسياسة بوبا في منتجات الشركات الصغيرة والمتوسطة (SME).
الالتزام بشروط وأحكام سياسات مجلس الضمان الصحي (CCHI).
تطوير المعرفة والخبرة بشكل مستمر لمواكبة التحديات.
تقديم الدعم المهني لأعضاء الفريق الآخرين.
تقديم التغذية الراجعة الإيجابية والمساعدة في حل المشكلات.
ترخيص ساري من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
خبرة سريرية في الطب العام / الطوارئ / طب الأسرة.
يُفضل وجود خبرة في قطاع التأمين الصحي.
خبرة لا تقل عن 3 سنوات في الممارسة السريرية (باستثناء سنة الامتياز).
بكالوريوس طب وجراحة (Medicine and Surgery)
المؤهل المطلوب:
الدور الوظيفي:
إدارية
نوع التعاقد:
دوام كامل
المستوى المهني:
متوسط الخبرة
سنوات الخبرة:
من
الراتب:
