ضمان أن مطالبات المرضى المنومين (Inpatient) والعيادات الخارجية (Outpatient) الخاصة بمقدمي الخدمة المكلّفين يتم معالجتها طبيًا وتجاريًا ضمن الإطار الزمني المحدد، وبجودة عالية لتحقيق الهدف التجاري المتمثل في تقديم بوبا لبيانات مطالبات ذات جودة عالية.
اعتماد المطالبات (Adjudication)
-
معالجة جميع دفعات المطالبات اليومية الموكلة وفقًا للسياسة الطبية وإرشادات اعتماد المطالبات للمرضى المنومين والعيادات الخارجية، باستخدام الخلفية الطبية الخاصة به/بها وبالتوافق مع الإرشادات المعتمدة لضمان سير العمليات بسلاسة.
-
التأكد من معالجة كل مطالبة وفق قائمة التحقق المعتمدة، بما يشمل مراجعة المطالبة الورقية (أو الصورة الممسوحة في نظام إدارة الوثائق)، والمطابقة مع بيانات المطالبات الإلكترونية على نظام Edge، واتخاذ القرار الصحيح لكل مطالبة على نظام العمليات.
-
تحقيق الهدف اليومي من عدد المطالبات المعالجة.
-
مناقشة المطالبات عالية القيمة أو ذات التعقيد العالي مع مدير المطالبات الطبية عند صعوبة اتخاذ القرار.
الجودة
-
تحقيق مستوى جودة لا يقل عن 95% في التدقيق الشهري، للحفاظ على معايير الجودة المعتمدة للوظيفة.
-
اتخاذ قرارات طبية سليمة تقلل من احتمالية الاعتراض من مقدمي الخدمة، مع الرجوع إلى مدير المطالبات الطبية عند الحاجة أو الشك.
اكتشاف الاحتيال وسوء الاستخدام
-
الإبلاغ عن أي أنماط غير طبيعية في ممارسات مقدمي الخدمة المتعلقة بالمطالبات التي تم معالجتها عند الحاجة.
-
اكتشاف حالات الاحتيال أو إساءة الاستخدام (FWA) وتصعيدها إلى الفرق المختصة وفقًا لإرشادات معالجة المطالبات.
المهارات:
-
مستوى جيد في اللغة الإنجليزية
-
مهارات تواصل جيدة
-
خبرة سريرية (طبية)
-
يفضّل وجود خبرة في التأمين الطبي
المؤهل العلمي:
-
بكالوريوس الطب والجراحة (MBBS)
